구평동 공동육아나눔터

『방학 중 초등 돌봄 프로그램』 서비스 신청서

이용

아동

일반

사항

성    명

아동사진

생년월일

성    별

남  /  여

학    교

학    년

주    소

연 락 처

(보호자)                (아동)

건강상태

□ 양호  □ 보통  □ 허약  □ 기타(     )

기    타

□ 맞벌이가정 □ 사회적배려가정 □ 일반가정

보호자

성 명

생년월일

연락처

부

모

귀가 시

인솔예정자

*1명 이상 작성

성 명

관 계

전화번호

비 고

이용

사항

돌봄시간

□ 입실 예정시간(    시    분)  □ 퇴실 예정시간(    시    분)

□ 입실방법(               )    □ 퇴실방법(               )

※ 예시)부모 동행 등

이용여부

□ 주5일 이용  □ 주4일 이용   □ 주3일 이하 이용

이용요금

무료 (* 간식 및 점심 미제공으로 개별 지참 필수)

오리엔테이션

참석 가능 시간

□ 오후 3시   □ 오후 5시

*오리엔테이션 : 7월 25일(월) 구평동 공동육아나눔터

비고

(자녀 학원시간 등

요일별 상세히 작성)

※ 예시) 월, 수, 금 14:00~ 태권도 학원 등원

(13:40 나눔터에서 출발하여 구평동 e편한 아파트 앞에서 학원차 탑승 예정)

위 아동에 대한 공동육아나눔터 돌봄 서비스 이용을 신청합니다.

이용 규칙을 준수할 것을 약속하고,

* 제출서류 *

- 서비스 신청서

- 개인정보 수집 · 이용 및 초상권 동의서

- 응급처치 및 귀가 동의서

- 맞벌이가정: 재직증명서

- 사회적배려가정: 증빙서류

공동육아나눔터 내의 모든 시설물을 아끼며 주인의식을 가지고 활동에 참여하겠습니다.

※ 문자서비스(공지사항 등)수신에 동의합니다.   □

신청인	아동	서명 *서명 필수
	보호자	서명 *서명 필수

2022년       월       일

사단법인온누리

사하구건강가정지원센터 귀하

담당자 서명

사하구건강가정지원센터 개인정보 수집․이용 및 초상권 동의서(서비스신청용)

1) 수집․이용 목적

(1) 가족에 대한 서비스 정보 제공

(2) 건강가정지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공

(3) 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 초상권 사용목적

(1) 건강가정지원센터의 비영리 목적의 서비스(건강가정지원센터 관련 홍보)

▹사용매체: 참여기관(건강가정지원센터, 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 사하구청 등

지방자치단체) 홈페이지 및 SNS 매체, 방송, 인쇄물-신문, 잡지, 기사 등

▹사용형태: 사하구건강가정지원센터에서 촬영한 사진 또는 영상(사용료 없음)

3) 수집항목

구 분	항 목
신청자정보	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 사진, 프로그램 신청 과거 서비스 이용 정보

4) 보유․이용 기간

(1) 문서관리 : 해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된

문서보관기간 경과 후 파기

(2) 통합정보시스템 관리 : 준영구

5) 동의거부 권리

위 개인정보 수집·이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 건강가정지원센터의

가입 및 서비스 이용이 거부 될 수 있습니다.

6) 개인정보 제3자 제공 동의서

(1) 제공받는자 : 지자체(부산광역시) 여성가족부, 한국건강가정진흥원

(2) 제공받는자의 이용목적 : 개인식별 및 서비스 이력관리, 서비스 이용에 따른 전화 만족도조사,

사업관리(실적관리 및 홍보, 관할지역 센터지원)

(3) 제공항목 위의 2) 수집항목과 동일

(4) 보유·이용기간, 동의거부 권리는 위의 3), 4) 내용과 동일

본인은「개인정보 수집·이용 동의서」, 「초상권 사용 동의서」및「개인정보 제3자 제공동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며, 건강가정지원서비스 제공을 위해 위의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.

(동의함 □   동의하지 않음 □)

20  년   월    일

아동         성명               인(서명)

(만 14세미만 아동인 경우)   법정대리인   성명               인(서명)

* 법정대리인의 아동과의 관계:

* 법정대리인 전화번호:

사단법인온누리

사하구건강가정지원센터 귀하

응급처치 및 귀가동의서

□ 아동 기본 정보

성 명	(남 , 여)	생년월일
주 소

□ 보호자 연락처

구분	성명	관계	연락처	연락가능시간
1순위
2순위
3순위

□ 응급처치 절차

1. 위급상황 발생 시 가장 먼저 보호자에게 연락합니다.

2. 필요한 경우 119 구조대에 연락할 것이며, 보호자께서 정하신 의료기관으로 응급수송할 것입니다.

- 보호자지정 의료기관:

- 의료보험의 종류, 번호:

□ 귀가 동의

위 아동의 귀가 방법을 아래와 같이 희망합니다. 동행귀가시 동행인에게 인도하여 주십시오. 보호자, 동행인 외 다른 사람에게 인계하거나 보호자 없이 아동이 혼자 귀가할 때에는 반드시 사전에 유선 및 무선으로 연락을 취하겠습니다.

‧ 귀가방식:  □ 자율귀가    □ 동행귀가(동행인:               )

‧ 귀가방법:  □ 도보        □ 대중교통(자동차)    □ 기타(               )

‧ 귀가요청시간:　　　　시      분

귀 기관에서 위의 절차에 따라 귀가 및 응급처리를 하는 것에 동의합니다.

20  년    월    일

보호자                   인(서명)

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사하구건강가정지원센터 귀하